起重機(jī)傷亡事故案例分析（2）

    四、原因分析
　　1．事故致因與事件樹(shù)（ETA）分析
　　任何事故的發(fā)生都有其原因。就人身事故而言，導(dǎo)致事故發(fā)生的原因有三：即人的不安全行為、物的不安全行為及管理監(jiān)督上的缺陷，其三者的關(guān)系見(jiàn)圖2。
　　圖2直觀地告訴我們，當(dāng)這三個(gè)方面的原因同時(shí)存在且相互作用時(shí)，事故就會(huì)發(fā)生。但在一般情況下，事故的發(fā)生是在不安全的物質(zhì)狀態(tài)和管理、監(jiān)督上的缺陷存在時(shí)，由人的不安全行為觸發(fā)或直接人為的作用導(dǎo)致事故的發(fā)生。
　　事故的事件樹(shù)（ETA）分析，是由該事故的起因事件出發(fā)沿著事件的時(shí)序，對(duì)事故發(fā)展的每一過(guò)程，從正反兩個(gè)方面進(jìn)行致因分析、評(píng)價(jià)的一種手段。它較直觀地指出了事故發(fā)生過(guò)程中在各個(gè)環(huán)節(jié)上的致因，同時(shí)可針對(duì)該起事故的特性指出了如何避免事故的發(fā)生及消除事故致因的根本措施，可指明事故發(fā)生的規(guī)律。
　　圖1事故現(xiàn)場(chǎng)剖面圖
　　圖2人、物、管理三者關(guān)系圖
　　A—人的不安全行為；
　　B—物的不安全狀態(tài)；
　　C—管理上的缺陷
　　2．應(yīng)用事件樹(shù)（ETA）分析法，分析公司“9.10”起重傷害工亡事故。
　　采用事件樹(shù)（ETA）分析法，對(duì)公司“9.10”起重傷害工亡事故進(jìn)行詳細(xì)分析，并繪出事件樹(shù)（ETA）分析圖（見(jiàn)圖3）。
　　從“9.10”起重傷害事故的ETA分析，可以清晰地看出，發(fā)生“9.10”起重傷害工亡事故有七個(gè)方面的原因在起作用，同這七個(gè)原因相對(duì)應(yīng)的有六個(gè)安全階段，一個(gè)險(xiǎn)肇階段，這六個(gè)安全階段如果有一個(gè)階段得到控制，那么這起工亡事故就不會(huì)發(fā)生。根據(jù)事故發(fā)生的規(guī)律和概率理論，即使這起事故是“未遂事故”，如果不采取措施，那么遲早也會(huì)發(fā)生重大人身傷害事故，由于我們?cè)诹鶄€(gè)安全階段都失去了控制，七種原因都在起作用，因而最終導(dǎo)致這起事故的發(fā)生。
　　這起事故是在吊運(yùn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理、監(jiān)督不嚴(yán)格，物質(zhì)狀態(tài)不安全的前提下，由人的違章行為觸發(fā)而造成，雖然人的違章行為是事故的直接原因，但管理缺陷在事故中起了很大的作用，這一點(diǎn)是不能忽視的。
　　綜上所述，“9.10”起重傷害工亡事故從致因上講可以歸納為以下三個(gè)方面：
　　1）吊運(yùn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理不嚴(yán)格，監(jiān)督制止違章不力，致使大垛鋼坯旁碼放小垛料，形成物的不安全狀態(tài)，為備料指揮工孫××違章指揮站位提供了前提條件，同崗位互保、聯(lián)保人發(fā)現(xiàn)違章未及時(shí)制止，說(shuō)明安全管理工作中的崗位互保、互聯(lián)制度流于形式，是導(dǎo)致這起事故的管理原因。
　　2）由于在大垛鋼坯旁碼放切割好的小垛鋼坯，且垛距很近，使其后的吊運(yùn)作業(yè)形成不安全的物質(zhì)狀態(tài)，同時(shí)較大南風(fēng)加大吊物的擺動(dòng)幅度，也是作用于事故發(fā)生的外部物質(zhì)條件，是造成事故發(fā)生的物質(zhì)原因。
　　3）公司《安全技術(shù)操作規(guī)程》對(duì)備料吊料工、天車工的安全操作有明確規(guī)定。其中《備料吊料工安全操作規(guī)程》規(guī)定：“鋼坯吊起時(shí)，工作人員應(yīng)離開(kāi)重物2m以外…”，確保職工的人身安全，提出以下幾條預(yù)防對(duì)策。
　　1．強(qiáng)化安全管理，要在“從嚴(yán)務(wù)實(shí)”上狠下功夫?！皬膰?yán)”就是要用已有的各項(xiàng)安全規(guī)章制度對(duì)職工的作業(yè)行為加以約束，從嚴(yán)要求。“務(wù)實(shí)”就是要實(shí)實(shí)在在地貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)責(zé)任制，對(duì)安全生產(chǎn)責(zé)任制層層分解，落實(shí)到人，真正做到安全責(zé)任“橫向到邊，縱向到底”，由此以點(diǎn)帶面促進(jìn)各項(xiàng)規(guī)章制度的徹底實(shí)施，從而以嚴(yán)格的管理制度來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為的有效控制，最大限度地減少事故的發(fā)生。
　　2．加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理，消除不安全的物質(zhì)狀態(tài)，為職工創(chuàng)造一個(gè)良好的生產(chǎn)作業(yè)環(huán)境。深化現(xiàn)場(chǎng)定置管理，大力開(kāi)展創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，建立行之有效的監(jiān)督制約機(jī)制，明確現(xiàn)場(chǎng)崗位職責(zé)，按職責(zé)定標(biāo)準(zhǔn)、定制度，并輔以獎(jiǎng)懲措施，使每個(gè)職工都認(rèn)識(shí)到現(xiàn)場(chǎng)管理的重要性，從而形成一個(gè)人人對(duì)崗位安全負(fù)責(zé)的有利局面。
　　3．控制起重作業(yè)司機(jī)和起重指揮人員的不安全行為，必須加強(qiáng)對(duì)他們的安全教育和培訓(xùn)，提出操作人員的安全意識(shí)和安全技術(shù)素質(zhì)。首先要對(duì)操作人員進(jìn)行安全思想意識(shí)、安全制度和安全規(guī)程的教育。實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)，在作業(yè)程序、作業(yè)方式、作業(yè)行為等方面制定作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。采取相應(yīng)的約束激勵(lì)措施，促使標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)的實(shí)施，達(dá)到杜絕違章行為的發(fā)生。同時(shí)要對(duì)在安全工作中作出一定成績(jī)的人員進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，樹(shù)立榜樣，通過(guò)廣播、電視、報(bào)告會(huì)、講演等方式進(jìn)行宣傳，作為大家仿效和學(xué)習(xí)的典范，以發(fā)揮榜樣力量，促使職工產(chǎn)生心理激勵(lì)效應(yīng)，提高職工遵章守紀(jì)的自覺(jué)性。另外，各級(jí)管理人員要加強(qiáng)對(duì)操作人員的監(jiān)督管理，堅(jiān)決制止“三違”現(xiàn)象，杜絕違章作業(yè)，降低事故發(fā)生率。
　　生產(chǎn)實(shí)踐告訴我們，事故是可以預(yù)防的，只要把安全工作真正放在首位，認(rèn)真貫徹落實(shí)“安全第一，預(yù)防為主”的方針，將職工安全教育工作落到實(shí)處，將安全管理工作貫穿于整個(gè)生產(chǎn)過(guò)程中，就一定能減少或杜絕事故的發(fā)生。